Home Page
 
 
Adesione / Rinnovo


Per iscriversi alla S.I.C.U. è necessario compilare il seguente modulo.
Insieme alla domanda di iscrizione si deve provvedere al pagamento della quota associativa usando le forme indicate (nella quota di iscrizione è compreso l’abbonamento annuale alla Rivista Ufficiale della SICU - “Annali Italiani di Chirurgia”)


IL SOTTOSCRITTO:
(inserire nome e cognome)

  intende iscriversi alla S.I.C.U. per l’anno 2006 (nuovi iscritti)
     
  Intende rinnovare la quota associativa per l' anno 2005
     
  Intende rinnovare la quota associativa per l' anno 2004





SOCI PRESENTATORI:
Per essere ammessi è necessario Indicare i nominativi dei 2 Soci presentatori (nome e cognome)

Socio 1: Nome e Cognome
   
Socio 2: Nome e Cognome

DATI DEL RICHIEDENTE:

Istituzione (Ospedale, Università)
Indirizzo
CAP
Città
Provincia (es. RM)
Telefono
Fax
E-mail
Qualifica
Data
Laurea (Università, Anno)
Specialità (Disciplina, Univ., Anno)
Altri titoli (Università, Anno)
   
DESIDERO RICEVERE LA CORRISPONDENZA AL SEGUENTE INDIRIZZO:

Stesso indirizzo

Indirizzo abitazione

DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE DELLA SEGUENTE INFORMATIVA PRIVACY:
In conformità al D.Lgs. 196/2003, Testo Unico sulla Privacy per la tutela dei dati personali, la S.I.C.U. - Società Italiana dei Chirurghi Universitari garantisce la massima riservatezza dei dati da Lei forniti e la possibilità di richiederne la rettifica, l’integrazione o la cancellazione. I Suoi dati verranno utilizzati esclusivamente per la regolare gestione delle attività e per l'invio del Bollettino ufficiale della S.I.C.U. (Newsletter). I Suoi dati non verranno comunicati né diffusi. Nel caso in cui non desideri fornire i suddetti dati La informiamo che non potrà usufruire dei servizi del sito web della S.I.C.U.

ESEGUIRO' IL PAGAMENTO TRAMITE:
   
Bonifico bancario a favore di Emmezeta S.r.l.
Banca Intesa BCI - Ag. 2112
Via C. Farini 56 Milano
c/c n. 119601/46 - ABI 03069 - CAB 09474
Causale: quota socio S.I.C.U. anno 200X
   
Assegno non trasferibile intestato a Emmezeta S.r.l. ed inviato a Emmezeta S.r.l.
Via C.Farini, 81 - 20159 - Milano
   
Carta di Credito

Tipo di Carta
Scadenza (mm/aa)
Nr. Carta
 
 







Società Italiana Chirurghi Universitari - SICU
 
    sito realizzato da SNOOPERS